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2025-04-29 03:00:01 243次浏览

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住院病历书写内容及要求

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

3.入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。

病人住院的是时候，医生都会给一张住院证明，可能对于一些人来说，住院证明没有太多的用处，但是如果是买了医疗保险，那么病人出院之后，是可以申请报销一部分费用的，这就是住院证明的作用。

随着人们生活水平的提高，现在很多人除了基本的日常开支，开始存一部分钱，而有的人还会购买保险，如果遇到需要住院的情况，那么在住院之后，就可以申请保险理赔，这时候保险公司就会让我们提交一份住院证明，所以说住院证明是非常重要的，在医生开具了住院证明之后，一定要好好保管，千万不要丢失。

根据法律有关规定，医学证明是指由执业医师出具的医学证明，如疾病证明、病假证明、死亡证明、计划生育证明等。要求门诊医生严格按照症状出示诊断书和病假单，并记录在病历中。严禁给予恩惠。急诊病人的病假证明一般不应超过3天。如果加盖印章，登记证明（或小病历）必须在病假期间有效，过期后不再加盖印章，一般不会开具病假证明。如果是医疗证明（用于退休、辞职、换工作、意外事故等），请持有相关部门的医疗证明和病历，并加盖医院指定的专科医生签名和印章。

病理报告的内容可以分为肉眼观察、镜下观察、诊断报告和临床建议等四部分。

1、肉眼观察：对活检组织大体观察进行的描述，包括活检组织的大小、体积、颜色、病变部位、可疑肿物的形状和边缘有无包膜等。2、镜下观察：可观察到的组织细胞的结构、特点进行描述，若发现有异常，医生会给出建议。3、诊断报告：活检结果为良性或恶性，若为恶性，医生根据切片的观察，确定恶性肿瘤的严重程度。若为良性，会说明此结果对病人的未来有无影响，肿瘤有无恶变的可能性。4、临床建议：医生会根据活检结果提出建议，如还需要做哪些检查、哪项结果需要完善等。